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不確定的流行性感冒

轉載：【新新聞周報／876期】
作者：李尚仁culture@new7.com.tw

今年夏天的熱浪在法國奪走約一萬五千條人命，使得法國醫療體系遭到嚴重批評。今年冬天的流行性感冒使得法國出現醫院擠滿病人，醫護人員被迫取消休假的窘態，有關法國醫療體系是否健全的批評聲浪再度湧出。

一冷一熱，不同的健康威脅卻都導致醫療體系窮於應付，難道法國衛生保健系統真的有很大缺陷嗎？答案並不簡單了當。

在已開發國家當中，法國的醫療水準並不差，其健保制度不只遠勝醫療支出全球第一，但醫療資源分配極度不均、百分之十幾的民眾沒有健保且嬰兒死亡率高居已開發國家之首的美國。即使就西歐國家而言，法國醫療水準也不低。隔海的英國由於政府醫療投資長年不足，導致公醫體系的醫療人力與資源短缺，民眾等待接受檢驗與治療的時間漫長。不少有辦法的英國人生病時，還不惜麻煩跑到法國接受治療。不過由於英國位置較北氣溫較低，這次熱浪幸運逃過一劫。

這回法國這麼多人死於熱浪的主因，其實不是醫療資源不足，而是社會人口老化帶來的老人照顧問題。熱浪來襲時正值法國的渡假季節，家人遠行使得獨居的老人更多了，成了主要受害者。相較於此，醫護人員渡假導致人手不足乃至醫療設施數量多寡，其實是問題的末端而已。

法國熱浪悲劇的警訊
法國熱浪成災的癥結不在於醫療，而在於和老人照護直接相關的家庭文化和社會福利措施，台灣應該把法國這次悲劇視為一個警告性事件。台灣同樣有人口老化的趨勢，且由於社會型態的改變，導致愈來愈多老人無法像過去那樣得到家庭的照護。熱浪也許不會對台灣的老人造成法國那樣的傷害，卻有其他對老人的重大健康威脅可能出現。這次SARS疫情突顯出獨居老人的照顧問題就是警訊。

至於這波流感引起的反應，不論是法國醫療體系受到的衝擊或是台灣搶種疫苗的小風波，原因不只是新出現的福建株病毒可能帶來較大的感染威脅，也包括社會對此一風險的認知與反應。流感年年會來，它所奪走的人命其實遠較一般人的認知來得高，據估計澳洲今年冬天（北半球台灣的夏天）流感就奪走了約三千人的生命。然而，流感威脅的主要對象是老人和慢性病患，這兩者的死亡引起的心理衝擊和注意程度相對較低，這也是為何一般大眾很少把流行性感冒看成是嚴重的健康威脅，即使流行，也很少引發強烈的集體社會反應。

但是，今年的情況就不同了。台灣由於今年的SARS才引起巨大震撼，加上衛生當局擔心如果SARS冬天捲土重來，而症狀接近的流感又同時來攪局的話，將會造成醫療體系的嚴重負擔及民眾恐慌，因此對於這波流感，不論防疫宣導或是預防措施都倍加用心施力。再加上民眾對於和SARS同樣經由飛沫傳染的流感，警覺性也增加了，接受預防注射的情況比過去踴躍。而在歐洲，這波流感侵襲歐洲的時間較往常來得早之外，似乎對兒童的感染力較強且感染後的症狀也比較嚴重。英國陸續傳出數名兒童死於流感的消息，經媒體報導後使得不少家長深感憂慮。法國醫院出現的人潮，也和憂心的家長急著帶感冒的小孩就醫有關。

流感威脅突顯知識困窘
然而，這波流感真的對兒童的威脅比較大嗎？英國倫敦瑪麗皇后醫學校（Queen Mary School of Medicine）的病毒學家奧斯佛（John
Oxford）在接受《衛報》訪問時，就對此存疑。他表示，兒童患者人數的增加可能是診斷技術改進的結果，而非因為這株病毒對兒童的毒性特別強。過去對於兒童罹患流感人數的估計，很可能是低估了。

類似的知識不確定狀態，這回也出現在對疫苗效力的評估上。世界衛生組織（WHO）通常每年會選擇三株流感病毒組合製成疫苗，通常是兩株A型加上一株B型流感病毒。世衛組織二○○三至○四年針對北半球建議的疫苗組成，在三月十四日就宣佈了，是A型的巴拿馬株、新加勒多尼亞株（New Caledonia）以及B型的香港株。由於當時實驗室沒能在含雞胚的雞蛋中培養出適合的福建株病毒，因而沒有將它包括在疫苗內。

隨後，福建株病毒卻在澳洲肆虐。流感病毒變異的速度，使得疫苗的防護效力注入不確定因素。由於巴拿馬株和福建株接近，一般認為，這批疫苗還是能使接種者對福建株病毒產生一定的保護作用。然而，究竟保護的效果如何？各方看法不一。台灣醫界專家的說法從二到五成、五到七成五，乃至更保守的估計都有。此外，各國的疫苗注射政策也不一樣。英國疫苗施打的對象是六十五歲以上老人、慢性病患以及公醫體系的醫療工作者，但不包括兒童。美國則把幼兒也包括在內。

在SARS陰影下，台灣衛生署這回小心為上，除了將老人免費疫苗注射的門檻從六十五歲降到五十五歲之外，還提出低收入戶幼童可免費施打疫苗，及免費提供老人患者抗流感藥物的防護措施。各國不同的風險評估與防疫做法，其利弊得失都值得作進一步的比較研究。而這些評估與作法的歧異，也突顯出現代預防醫學常常需要在有限的知識、不確定的狀態和緊迫的時間下，評估風險和擬定措施的困難，以及如何在這種狀況下做出高品質決策的重要性。

對疾病提高警覺是好事，但若變成恐慌就可能壞事。民眾趕著打疫苗，只要能確保老人、慢性病患乃至幼兒得以優先接種，那就無傷大雅。然而，集體恐慌則可能引發其他負面效果。有人分析，法國之所以出現擠爆醫院的情形，部分原因就在於媒體反覆報導這波流感的嚴重性，導致恐慌的民眾捨家庭醫師不就，直接衝到醫院，當然造成醫院系統招架不住。這和台灣SARS疫情期間，部分醫院急診處無法因應大量湧進的病人而失控的狀況，頗為類似。

防疫宣導首應注重溝通
今年台灣的SARS風暴和流感在法國造成的風波都顯示，如何讓民眾提高警覺採取有效預防措施，而且避免造成恐慌，這些都直接關係到防疫措施的成效。語言拿捏和表達得體的溝通藝術是重要關鍵，防疫宣導尤需避免譴責性、恫嚇性的言詞語氣。台灣衛生主管單位在經歷愛滋病和SARS的衝擊之後，看來是已經認識到這點了。此外，大眾媒體對健康議題的報導，往往會影響民眾的集體反應。今天要學習與媒體應對之道的，已不僅限政治人物而已，技術官僚和專業社群也無法迴避這門功課。

不論台灣的SARS危機、法國的熱浪死亡悲劇，乃至這波流行性感冒在國內外造成的大小風波，都一再指出，現代衛生保健工作若要有效因應各種挑戰，除了生物醫學知識技術之外，更需要宏觀的視野深入掌握相關的社會、文化因素。
（本文作者為台大醫學院社會醫學科助理教授）