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殘留在醫院裡的一點鄉愁

轉載：【自新新聞周報／880期／醫學人間／李宇宙觀點】
作者：李宇宙（台大醫院精神科醫師／e-mail：cultuye@new7.com.tw）

ＳＡＲＳ再傳警報，醫院的生活又開始了與口罩為伍的日子。一位病患在看診後丟下一個口罩說：「這個給你」。心裡飄過一絲暖意，想起了半年前ＳＡＲＳ風暴期間，一位患者在離開診間時遲疑地告訴我，「今天原本不敢來的，但是想到你每天都在這裡面，而我不過就來一下而已，不應該怕成這樣，所以，決定來看看你」。那段期間，好像在醫院工作是一件很悲壯的事。有位多年病友還殷勤而神秘地低聲說，「你缺Ｎ９５的話儘管告訴我，我有管道可以拿幾個分你」，回憶起來仍然有點尷尬。病患表露的善意也許你並不缺，但似乎總該有另一層較嚴肅的意義，譬如像是尊崇或憐憫之類的。

我用了病患丟給我的口罩，但是後來發覺，口罩是在醫院門口兜售，十元兩個一組賣的。這位患者自個兒用一個，剩一個便隨手送我了，也許沒多少溫情和嚴肅意義可言。上醫院，其實已經是現代都會生活的一部分，醫療人員為了工作和養家，每天要看病。人們進醫院，也是為了看病或探病。在這個空間裡，每天二十四小時不停流轉的，無論是提供服務或需求消費等行為，都跟「病」有關。有人稱它為「醫療超級市場」，也有的管它叫「醫療生產線」。祇有在非常時期，醫療人員和病家的關係才有一些變化。

當代醫學的文化圖像
在一般人心目中，看病，畢竟不同於一般的消費行為，沒有病患會認為自己是來「逛醫院」的；醫療人員更不願意自己祇是生產或行銷人員。但是這些刺耳的社會或政治經濟批評卻由來已久，而且頗忠實地描繪了當代醫學的文化圖像。假如生產線的比喻反應了成本、效率和品質的管控；超級市場意味著顧客消費過程的自主性增加，那麼，服膺於經濟法則和商業邏輯的醫療並非壞事。不過似乎其中有某種素質正在消逝和瓦解，迅速地讓人來不及留下一絲鄉愁。

傳說某一個小鎮醫師的年代，診所的檜木地板折射著歲月的幽光。老醫師雖然有點嚴肅，但是不會太凶。而且好像也不太計較錢，還會到家裡往診。你或還記得他踩著自轉車的模樣，而且很確定當年不會有人在醫院門口抬棺抗議或灑冥紙。你寧願相信他們不是不敢，而是不願這麼做。那年頭還沒有健保，衛生當局無須面對端出來的菜究竟是牛肉麵還是陽春麵的問題。似乎逝去的時光總是美好的，那個年代的醫者祇消分辨「紅包」和「御禮」的差別，還有拿捏從藥商得到的好處，有沒有逾越道德的界線。

醫療專業的確曾在歷史中累積了極高的社會聲望。在公眾調查中，相對於墊底的律師，醫學專業的聲望從來總是獨占鼇頭。在那個美好的時光中，醫者不但是智者、仁者、還是勇者。似乎除了上帝外，祇有他們有能力讀懂生命苦難的書篇。矜恤大愛等醫者情懷成為醫學院教授學子們崇高的自負；他們手術精準俐落，對髒污的身體無所畏懼。但是曾幾何時，這些素質都成為自我膨脹的神話。

更加專業化和世俗化
醫學專業被認為是具有相當權力地位的職業族群，被歸入優勢的社會宰制階層。他們通常需要經歷長期的制式教育和養成訓練，在過程中逐漸型塑專業的身分認同。專業，意味著擁有知識和權力等高附加價值的社會角色，由此取得地位與尊崇，還有報償。上個世紀後半葉，醫學承接了過去數個世紀科學化的結果，比以往任何時代都更具權力，但也使其暴露於嚴苛的技術和道德監測。當一個醫者提供了合乎期待的照護時，尊崇與情感才可能伴隨而來；但是當他犯錯或未能滿足期許時，信任也會崩盤，必須承受較多的責難與非議。其實和律師沒兩樣，電影裡的好律師不都是正義的化身，壞律師便是惡魔嗎？

專業化和世俗化是醫療社群發展的兩項推力，專業化代表著精緻，知識與權力的壟斷和擷取。世俗化則意味著除魅與普羅化，不再是神巫再世或「大夫」，兩種驅力有時會相互拉扯或衍替。醫學專業持續努力於科學技術研究，再生其專業知識。但是在醫學知識和資訊被大量釋出後，醫師由一個健康問題主宰者的角色逐漸退據為諮詢服務，或有權認可儀器檢查，處方藥物的「業者」。同時因為國家和其他第三部門介入，也成為雇傭的角色。在消費邏輯和衛生官僚體制的雙重控制下，許多人擔心醫學會不會被庸俗化。醫療專業是否避免不了相對弱勢化的命運？一個世俗化與弱勢化的醫療部門對社會大眾的意義為何？

醫界內部偶然會興起一絲沒落貴族的感嘆，有種自戀創傷的意味。不但面對醫病關係的變遷難以適應，加上健保機構的監控，自是備感無力消沉。社會大眾健康權利的主體意識抬頭後，醫病間對話的空間和言語開始拉大而且複雜化，但衝突也隨之增加了。所謂「防衛式」的醫療因應而生：醫療人員必須先避免「犯錯」或顧及成本績效，才能談品質。這種犯錯不僅是造成疏失，還包括出現糾紛被灑冥紙或開記者會。有些檢查該做而沒做時，萬一有狀況就是災禍臨頭。不該做而做時，要不被健保局核減，就是吸納為成本的計算。這是當代管理式醫療的真實光景，專業社群的管理者不祇是生產部門或賣場的經理人，他必須守著醫道的最底線，實際上必須成為追求卓越的ＣＥＯ。

逐漸流失的溫情
當人們發現可以用選票決定健保費率，醫院管理者較諸以往任何時代還要費心於注重求助者的滿意度，還有不少專家學者組織基金會幫你鞭策這個體制時，大眾病患的權益的確已經獲得初步的保障，但是，相對的也開始流失某種溫情。一位「五年級」病患和我討論是否需要安排做某項檢查時，提到健保給付的問題，意味深長地說，我們成長在一個高經濟成長的年代，已經習慣於以較少的付出獲取更多．．．。這位患者是一位高級知識菁英，談的已經不是醫療管理，而是歷史社會學。

不知道醫病關係是否也有時代與年級之分，我的一位「五年級」同僚，對病患一向盡心照顧，而且總能獲得患者的青睞，逢年過節時少不了病家準備的謝禮。他的標準動作當然是拒絕，推拒間有時難免會干擾到診療工作，便先行收下。接續的動作是，倒貼郵費儘速以雙掛號寄回，再附上一措辭懇切的信，內容是「．．能夠為您治療是一件榮幸的事，見你好轉已是最大的安慰。在此敬退謝忱，冒昧之處還請見諒，敬祝您早日康復．．」云云，並且留下回信憑證，以備日後可能的需要，但結果也傷了一些患者的心。

心裡有絲悲哀，也許不過是四年級生殘留的一點鄉愁而已。