【蜂報】cyberbees.blog

標準作業流程在那裡？

轉載：【2004.05.18／中國時報／時論廣場】
作者：侯勝茂（中華民國骨科醫學會理事長）

前幾天發生的托兒所意外事件，引發全國民眾的談論，許多人一定對該老師及司機的大意認為不可思議，且不能原諒，但深究意外的發生，往往是由於作業流程中產生一連串的疏忽所造成。

就如有洞的乳酪，如果幾塊乳酪擺在一起，其中的洞又連在一起，串聯起來就可能發生意外事件，但若是將其中一片乳酪轉個方向，洞不會連在一起就可避免串聯了；意即單一事件不會造成意外事件，必須有多數巧合的偶然，這正是用來解釋飛航疏失、醫療不良事件最常用的「乳酪理論」。就如娃娃車事件中，老師及司機沒有做最後檢視，孩童的家屬沒有警覺女童沒有到校，校車沒有停在該停的地方．．．等等。

人類可貴之處在於具有學習的能力，從錯誤中記取教訓的勇氣。病人安全問題亦然，許多的步驟均要有標準作業流程（ＳＯＰ），利用系統性做法來避免人為可能犯錯的機會。所以＜中華民國骨科醫學會＞今年推動「手術部位標示活動」，藉由手術前主治醫師主動與病人溝通，在擬手術部位做標示，完全杜絕「開錯病人、開錯部位、開錯步驟」的可能性，因為一次的錯誤，都是對人命或健康的傷害，唯有使用標準作業流程，才可戰勝人類不完美的記憶能力。

國人往往有做事不確實、喜歡走捷徑的小毛病，這也是容易犯錯的原因，筆者在民國六十九年奉派至沙烏地阿拉伯啟用＜吉達醫院＞，那時醫院還接受德國＜西門子公司＞人員的維修中，為更換一個手術燈中的燈泡，德國工人就依操作手冊上的步驟，戴上手套，關掉電源，拆下蓋子，換上新燈泡，再把壞掉的燈泡作紀錄，收入環保箱；沒有一點因事小而馬虎，其嚴謹態度令我這位外科醫師汗顏。

唯有嚴格遵守標準作業流程，才能確保安全、提升品質。